Gotta
La gotta è un’alterazione del metabolismo degli acidi nucleici, in particolare delle purine, che causa un’aumentata produzione o più frequentemente una diminuita escrezione di acido urico (il prodotto terminale della loro degradazione) e, quindi, iperuricemia.
Quando si verifica un’iperuricemia prolungata il plasma ed i fluidi extracellulari sono sovrasaturi di acido urico: ciò predispone alcuni soggetti alle manifestazioni cliniche della malattia, le principali delle quali sono l’artrite gottosa e la nefropatia.
Si definisce iperuricemia una concentrazione di urato monosodico (la forma circolante di acido urico) > di 420 µmol/L ( 7 mg/dl). Questo valore corrisponde al livello in cui inizia la soprassaturazione plasmatica, ma è anche il livello a cui il rischio di artropatia e nefropatia di acido urico inizia ad aumentare (per poi crescere in relazione all’entità dell’aumento). L’acido urico viene prodotto solo dai tessuti che possiedono l’enzima xantina ossidasi, soprattutto fegato e intestino, e viene escreto principalmente a livello renale. Le donne, fino al periodo postmenopausale, secernono, per cause ignote, più acido urico dell’uomo ed è questo il motivo per cui l’iperuricemia è meno frequente nel sesso femminile, almeno durante il periodo fertile.
Le cause dell’iperuricemia sono varie e si possono classificare come:
- Primarie :
- idiopatiche nella maggior parte dei casi
- alterazioni genetiche nelle vie biosintetiche che alterano i segnali di feedback negativo che controllano la velocità di sintesi;
- Secondarie a:
- altre malattie metaboliche (intolleranza ereditaria al fruttosio obesità, diabete, dislipidemie)
- malattie che aumentano il turnover di popolazioni cellulari (malattie mieloproliferative, linfoproliferative, anemie emolitiche);
- insufficienza renale;
- sarcoidosi
- uso di farmaci (diuretici, salicilati, etambutolo, antiblastici ecc.);
- consumo di alcol.
Tuttavia è più utile considerare l’iperuricemia in funzione del fatto che si verifichi un’aumentata produzione di acido urico, una sua ridotta eliminazione o una combinazione dei due fattori. Nel 90% dei casi il difetto presente nel soggetto iperuricemico è una riduzione dell’escrezione renale (il paziente gottoso secerne circa il 40% in meno di acido urico del soggetto normale). Nella maggior parte dei casi di iperuricemia primaria la causa della ridotta escrezione renale è legata a fattori poligenici che influiscono sulla capacità di “clearance” renale del metabolita; vi è infatti familiarità nella patologia gottosa, responsabile di molte situazioni secondarie quali chetoacidosi diabetica, acidosi lattica, uso di salicilati).
Per quanto riguarda l’eccessiva produzione di purine, un ipeuricemia congenita può originare da un’aumentata attività di enzimi coinvolti nella biosintesi purinica.
Un’eccessiva ingestione di cibi con alto contenuto di acidi nucleici (carni, fegato e rene) può rappresentare una causa esogena di sovrapproduzione di acido urico che in soggetti predisposti, può determinare iperuricemia.
La presenza di un elevato turnover cellulare (leucemie, terapie antiblastiche ecc.) costituisce un importante causa di iperproduzione endogena di purine.
L’uso eccessivo di alcol aumenta sia la produzione (aumento dell’adenosin trifosfato o ATP: l’adenosina è una purina) che la secrezione di acido urico a causa della produzione di acidosi lattica.
L’iperuricemia rappresenta la condizione necessaria, ma non sufficiente, a produrre una situazione sintomatica. Infatti, la maggior parte dei soggetti iperuricemici non diventa mai sintomatica.
L’artrite gottosa acuta e cronica dà precipitazione intra- articolare di cristalli di urato monosodico è una delle principali situazioni sintomatiche associate all’iperuricemia.
Nel paziente iperuricemico l’artrite acuta è la situazione clinica più frequente.
Di solito colpisce una sola articolazione, per lo meno inizialmente. L’articolazione metatarsofalangea dell’alluce è quella più frequentemente coinvolta, seguita dalle articolazioni tarsali, della caviglia e del ginocchio. L’attacco gottoso, che spesso inizia di notte, provoca un’infiammazione acuta dolorosissima dell’articolazione coinvolta che è rossa gonfia e dolente. L’episodio acuto non trattato ha di solito un picco di 24-48 ore dopo i primi sintomi si risolve spontaneamente in 3-10 giorni.
L’attacco può essere peggiorato da alcune situazioni contingenti come eccessi dietetici o alcolici, traumi, interventi chirurgici ecc.
Ripetuti attacchi di artrite acuta posso produrre un artrite cronica e formazione di tofi nella membrana sinoviale infiammata, nella cartilagine, nei tessuti, periarticolari e nei tendini. Col tempo si può produrre un grave danno alla cartilagine ed instaurare un ‘artrite.
I tofi sono grossi depositi di cristalli di urato circondati da un’intensa reazione infiammatoria. Oltre che nei tessuti articolari e periarticolari i tofi si possono formare anche nel sottocute e nell’interstizio renale; il rene infatti costituisce uno dei bersagli preferenziali dell’iperuricemia.
La nefropatia gottosa è una nefropatia interstiziale dovuta a depositi di cristalli di urato nell’interstizio renale e di depositi di acido urico nei tubuli renali distali e nei collettori. La nefropatia è frequente nel paziente gottoso ma l’andamento è di solito lentamente progressivo. Anche l’incidenza dei calcoli renali sia di quelli di acido urico (80%) che quelli di Sali di calcio, aumenta nel soggetto gottoso e con iperuricemia.
